Inscriptions Stage Encadrement Fédéral enseignants/jeunes (CREPS) Coordonnées Participation Hébergement/Repas N° licence : Civilité : * M MLE MME Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Adresse : Complément : Code postal : Ville : N° tel : Mail : Grade : * 6ème Kyu 5ème Kyu 4ème Kyu 3ème Kyu 2ème Kyu 1er Kyu Shodan Nidan Sandan Yondan Godan Rokudan Nanadan Ligue : * ALSACE AQUITAINE AUVERGNE BOURGOGNE BRETAGNE CENTRE VAL DE LOIRE CHAMPAGNE CHARENTE-POITOU COTE D'AZUR DAUPHINE-SAVOIE FLANDRES-ARTOIS/NORD FRANCHE COMTE GUADELOUPE HORS FEDERATION ILE DE FRANCE LANGUEDOC ROUSSILLON LIMOUSIN LORRAINE LYONNAIS MIDI-PYRENEES NORMANDIE PAYS DE LA LOIRE PICARDIE PROVENCE REUNION Club : Présence : Vend. matin : Vend. apr. midi : Vend. soir (18 pl.) : Sam. matin (16 pl.) : Sam. apr. midi (16 pl.) : Dim. matin (16 pl.) : Dim. apr. midi : Certification : Repas : Vend. midi (12 €) : Vend. soir (12 €) (7 pl.) : Déj Sam. (5 €) (7 pl.) : Sam. midi (12 €) (6 pl.) : Sam. soir (12 €) (6 pl.) : Déj Dim. (5 €) (6 pl.) : Dim. midi (12 €) (7 pl.) : Dim. soir (0 €) : Hébergement : Vend. soir (7 pl.) (22 €) : Sam. soir (6 pl.)(22 €) : Stage : Cout total :
